인천광역시 제물포구보건소

• 희귀질환(1,413개) 산정특례 등록자, 건강보험가입자
• 환자가구 및 부양의무자가구 소득·재산조사 기준 충족자 지원대상질환 목록 다운로드 소득 재산 기준표 다운로드

• 환자가구
  • (별지 제1호서식) 희귀질환자 의료비지원 신청서
  • (별지 제2호서식) 환자가구·부양의무자가구 소득·재산신고서
  • (별지 제3호서식) 금융정보 제공 동의서(이름 정자로)
  • (별지 제4호서식) 희귀질환자 개인정보제공동의서(환자용)
  • (별지 제5호서식) 소득·재산정보 제공동의서
  • 최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세)(환자 기준)
    ^*환자가 재혼가정일 경우, 배우자의 가족관계증명서(상세)도 추가 제출
    ^*성인(19세 이상) 자녀와 함께 거주 시 자녀 기준 가족관계증명서(상세) 필요
  • 발급일자가 최근 3개월 이내에 발급된 진단서(최종진단만 가능, 임상적 추정 또는 의증 불가)
  • 장애정도 결정서(만성 신장병, 파킨슨병, 보조기기 구입비, 간병비 신청자에 한함)
  • 환자 통장 사본
  • 임대차계약서(전세, 월세인 경우)
• 부양의무자가구(환자와 생계나 주거를 달리하는 직계혈족 및 직계혈족의 배우자)
  ^*예) 부, 모, 아들, 딸, 며느리, 사위, 계자녀, 계자녀의 배우자 등
  • (별지 제2호서식) 환자가구·부양의무자가구 소득·재산신고서
  • (별지 제3호서식) 금융정보 제공 동의서(이름 정자로)
  • (별지 제5호서식) 소득·재산정보 제공동의서
  • 최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세)(부양의무자 기준^*)
    ^*부양의무자의 가구원 산정을 위해 제출, 재혼가정의 경우 부양의무자 배우자의 가족관계증명서(상세)도 추가 제출
  • 임대차계약서(전세, 월세인 경우)
  • ※ 단, 부양의무자 중 아래에 해당하는 자는 소득‧재산조사 면제 (별도로 소득‧재산조사를 실시하지 않으며 아래의 구비서류만 제출)
    • 국민기초생활보장법에 따른 수급자인 경우 수급자 증명서
    • 기초연금 수급자 증명서
    • 장애인 연금 수급자 증명서
    • 차상위 확인서
    • 한부모가족 증명서

건강증진과 구강방문팀 032-770-5733